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BPPV为目前前庭医学疾病谱中最为常见的疾病之一，约占前庭性眩晕患者的20-30%。年发病率为（10.7-）/10万，年患病率约为1.6%，终生患病率为2.4%。其中外半规管BPPV（lateralcanalbenignparoxysmalpositionalvertigo,LC-BPPV）占全部BPPV患者的10-30%，但眼震表现更为复杂，可表现为双侧离地性水平眼震，双侧向地性水平眼震，然而，在临床工作中，部分LC-BPPV患者会在首次Roll试验时表现为定向水平眼震，即一侧为向地性眼震，另一侧为离地性眼震。

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年，Vannucchi团队首次报道了一例LC-BPPV患者，该患者在Roll试验时表现为一侧短暂的离地性眼震，而另一次则表现为向地性眼震，眼震时间＜1分钟，通过反复Roll试验、摇头、叩击等动作离地性眼震转换为向地性眼震，考虑为外半规管前臂近壶腹端管石症。年Califano团队总结了例BPPV患者，发现有5例患者在Roll试验时表现为定向性阵发性眼震LC-BPPV（direction-fixedparoxysmalnystagmuslateralcanalBPPV），即一侧离地一侧向地性水平眼震，考虑为单侧前臂型LC-BPPV，行Barbecue法、Gufoni法复位、摇头法等方法复位治疗效果良好。

翻阅近几年出版的BPPV诊疗指南，发现对常见的典型双侧离地性和向地性眼震的LC-BPPV的患侧判定和复位方法均有相应指导，但对于临床中较为少见的Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的LC-BPPV的患侧判定和复位方法却还未见相应指导。

半规管呈大C形管道，在管腔呈立位时，管道内存在重力最高点和重力最低点，在这两点两侧的管腔内，耳石流动方向正好相反，从而导致其对壶腹嵴的牵拉方向也恰好相反，引起方向相反的眼震表现。见图1。

1.第一种可能：前臂型LC-BPPV

定向性水平眼震的LC-BPPV实际上为前臂型LC-BPPV。只是由于Roll试验首先转向了患侧，且耳石处于游离状态，才导致之后向健侧的连续转头中耳石产生持续的离壶腹流动刺激，从而产生定向性水平眼震。

以左侧LC-BPPV为例，坐立位时，耳石初始位置位于左侧HC前臂，平卧位时，耳石位于重力最高点内侧，即前臂。此时游离耳石向壶腹运动，患侧壶腹嵴兴奋性刺激，产生向左侧（患侧）的水平眼震。当Roll试验先向左侧（患侧）侧卧时（见图2），左侧HC前臂耳石离壶腹流动，患侧壶腹嵴抑制性放电，产生向右侧（离地性）水平眼震；当再次回到仰卧位时，左侧HC的耳石继续离壶腹流动，继续表现为向右侧的水平眼震；继续转向右侧（健侧）侧卧时，左侧HC内的耳石继续离壶腹流动，可继续表现为向右侧（向地性）的水平眼震。从而形成Roll试验一侧离地，一侧向地的临床表现。此时离地侧为患侧。见图2。

此类患者，当Roll试验先向右侧（健侧）侧卧时，左侧HC前臂耳石向壶腹流动，患侧壶腹嵴兴奋性放电，产生向左侧（离地性）水平眼震，当游离耳石运动到重力最低点时眼震停止，眼震持续时间为数秒到数十秒；当转向左侧（患侧）侧卧时，左侧HC内的耳石改为离壶腹流动，患侧壶腹嵴抑制性放电，产生向右侧（离地性）的水平眼震，眼震时间亦较短，即形成双侧离地性水平眼震。由此可见，产生定向性水平眼震的LC-BPPV实际上也为前臂型LC-BPPV，只是在行Roll试验时医师随机先向患侧转头，从而诱发一侧离地、一侧向地的眼震表现，如先向健侧转头，则可表现为典型的双侧短暂性的离地性眼震。

2.第二种可能：短臂型管石

以图3为例，右侧短臂型管石症。当先向健侧（左侧）转头时，耳石掉入椭圆囊，离壶腹流动（带动壶腹向椭圆囊方向流动），兴奋性刺激，形成离地性眼震，之后在平卧，向右反转过程中，已经位于椭圆囊内的耳石再次由单脚掉入长臂，从而形成向壶腹流动刺激，患侧兴奋，从而形成向地性眼震。[注意：半规管短臂和长臂内耳石“向壶腹”和“离壶腹”流动所引起的兴奋与抑制刺激正好相反]

1.避免前臂管石症转变为嵴帽耳石症

针对第一种可能，Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的LC-BPPV实质上是单侧前臂型管石症，在变位试验开始时我们应首先注意观察患者低头-仰头试验（bowandleantest）或坐位-仰卧位试验（lyingdowntest）眼震。文献报道，约有76%的LC-BPPV患者会在低头-仰头试验时至少在一个体位（仰头位或低头位）表现为水平眼震，约有56%的LC-BPPV患者在仰卧位时表现为水平眼震。该眼震方向的判断可作为最大程度避免前臂管内游离耳石黏附成嵴帽耳石的参考体征。即在Roll试验时应首先向仰头位/仰卧位眼震快相侧或低头位眼震慢相侧转头检查。这样可避免前臂耳石在Roll试验中向壶腹流动黏附形成嵴帽耳石。

2.双侧定向性水平眼震LC-BPPV的治疗

结合上文中对眼震形成机制的分析可知，Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的LC-BPPV的患侧一般在离地性眼震一侧，确定患侧后，应先试行Barbecue法复位，如复位效果差，可结合患侧强迫体位、乳突叩击、坐位摇头、Gufoni法等进行眼震转换，待眼震转为向地性眼震后继续行Barbecue法复位。而第二种可能机制，目前还处于理论推测假说阶段，在临床上无法完全与第一种可能鉴别。

除上述此类患者外，临床也可见到一部分Roll试验表现为双侧向地性眼震的LC-BPPV患者，其在Barbecue法复位完成后验证治疗效果时眼震发生转换，原本的双侧向地性眼震转换为一侧离地一侧向地眼震或双侧短暂离地性眼震。此时应考虑与复位过程中耳石自外半规管后臂转入前臂或黏附于嵴帽有关。分析其原因，可能与复位前患侧判断错误导致复位方向相反有关；亦可能与复位过程中耳石与管壁黏附、耳石嵌顿导致未能随头位变动而流动，之后向健侧侧卧时耳石自后臂流入前臂有关。

强调：只有反复复位治疗有效的患者，才可确诊为耳石症，否则容易带来BPPV的诊断泛化。特别是面对这种各种不典型眼震的位置性眩晕患者，下诊断时更需谨慎。

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参考文献：

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