系统性红斑狼疮(SLE)是一种以多系统损害和血清中出现多种自身抗体为特征的自身免疫性疾病，是儿童时期常见风湿性疾病之一。视神经脊髓炎(NMO)是免疫介导的视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。SLE合并NMO的病例报道较少，治疗尚无明确指南。本文通过对重庆医院1例SLE合并NMO患者的诊治过程及对文献报道病例的临床特点进行分析，探讨SLE合并NMO的诊断及治疗思路，为临床医生诊治本病提供参考。
病例介绍
图丨摄图网
年1月于重庆医院诊断1例SLE合并NMO患者，收集其病史、体格检查及实验室检查资料，包括血常规、血生化、免疫性相关检査、脑脊液、影像学等检查结果，进行临床特点及诊治分析。
病史：
患儿，男，11岁4个月，主因“皮疹伴多关节痛1年余，颈部疼痛2d，肌力视力下降1d”于年1月入院。患儿1+年前出现全身皮疹，面颊及多关节伸侧面鳄鱼皮样皮疹，伴关节痛(累及腕、膝、踝关节)，伴双下肢无力、下蹲费力，一过性发热，血常规提示白细胞(2.91-3.77)x个/L，自身抗体全套:核颗粒型ANA1:；补体C30.58g/L；肌酶谱AST67.3U/L，LHDU/L；双髓关节MRI：盆腔多块肌肉软组织及双侧臀肌病变，伴相应肌间隙内异常信号影，双侧髓关节部分滑膜稍增厚、强化，关节腔少许积液，考虑诊断:皮肌炎？系统性红斑狼疮？予泼尼松、西替利嗪口服等治疗稍缓解。入院前2d突然出现颈部疼痛，逐渐累及肩部、觥关节、膝关节；双下肢无力进行性加重，不能站立、行走；发热，颜面部红斑，伴头晕，无头痛，无惊厥发作；视力进行性下降，只能辨别黑白色，伴视野缺损；排大小便费力。
体格检查：
体型消瘦，体质量26.5kg，视力距离20cm，颜面部可见红斑，伴浮肿，心肺体检无阳性发现；腹稍饱满，左上腹及中上腹有压痛，肝肋下可触及5cm，质软，边锐，无触痛；双肩关节、肘关节、髓关节、膝关节有轻压痛，伴活动障碍；神经系统查体:神清合作，颈阻阳性，双上肢肌力IV级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力IV级，肌张力正常，双侧巴氏征阳性，右侧痛温觉障碍平面T6-8，左侧无明显感觉障碍平面。
实验室检查：
外周血常规提示白细胞2.91x个/L，血红蛋白、血小板正常；24h尿蛋白定量：0.47g；脑脊液常规:有核细胞34X个/L，多个核27/34，脑脊液生化:微量蛋白2g/L。免疫学检査:自身抗体ANA核颗粒型1：，补体C30.76g/L，外周血抗NMO抗体(IgG++，1：32)，脑脊液抗NMO抗体(IgG++，)；直接抗人球蛋白试验阳性；抗心磷脂抗体、狼疮细胞、抗中性粒细胞胞浆抗体未见异常。全脊髓MRI：全脊髓内广泛水肿样异常信号，以中心灰质区明显，向上累及延髓下份，竖脊肌普遍水肿样信号改变。眼科P-VEP检查:双眼全视野、左右眼单眼全视野及半视野各次P波缺失；眼底检查提示双眼视神经炎。
本例患儿诊疗经过：
诊断：
①系统性红斑狼疮。参照年美国风湿病协会修订的SLE诊断分类标准，患儿有皮疹、关节炎、蛋白尿、ANA抗体阳性、补体下降、抗人球蛋白试验阳性，故诊断SLE明确。
②视神经脊髓炎。参照年Wingerchuk修订的NMO诊断标准叫患儿有明确视神经炎、纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎、外周血及脑脊液NMO抗体阳性，诊断NMO成立。因患者存在SLE原发病，故诊断SLE合并NMO。
治疗及转归：入院后予静脉丙种球蛋白(IVIG)2g/kg冲击治疗，甲泼尼龙mgx3dx2疗程(间隔10d)，吗替麦考酚酯(MMF)0.5g/d口服，利妥昔单抗(RTX)mg、mg静脉注射(间隔1周)治疗，甲泼尼龙冲击治疗间隙及冲击后予32mg/d口服，患者肌力、视力逐渐恢复出院。
随访2个月：患儿颜面部皮疹好转，上/下肢肌力IV/IV+，视力好转(可看电视)；复查MRI:脊髓病变范围较前明显减少，颈4-6有水肿样信号影；复査尿蛋白定量阴性。甲泼尼龙逐渐减量维持MMF口服。至出院后6个月随访：患儿四肢肌力、视力恢复正常，复查血清NMO抗体阴性，继续予小剂量甲泼尼龙4mg/d及MMF口服。
文献复习
现将文献报道30例及本病例共31例临床资料进行总结。31例SLE合并NMO患者中14例来自亚洲（中国10例，日本及韩国各2例），另有来自欧洲及非洲的患者17例（分别为12例和5例）。男女患者分别为2例、29例，儿童期发病占9%（3例）；以SLE为首发表现的占58%（18例），以NMO为首发表现的占9.7%（3例），32%（10例）同时诊断SLE合并NMO。从SLE确诊到诊断NMO时间最长达11年。
1.临床表现
所有患者均出现SLE多系统损害，其中主要表现在不同程度视神经损害症状及肌力下降，伴触觉痛觉过敏等感觉障碍，出现瘫痪及排便异常等脊髓损伤表现（表1）。
2.实验室检查
本组患者免疫学检查提示:ANA抗体阳性、NMO-IgG阳性、dsDNA阳性和补体下降；所有患者脊髓MRI均提示影像学异常信号，分别累及颈髓（25，80.6%）、胸髓（23，74.2%）及腰骶髓（2，6.5%），其中96.8%（30例）为长节段脊髓炎（表1）。
3.治疗
31例患者均使用激素治疗（.0%），急性期给予甲泼尼龙冲击治疗的占87.1%；5例仅加用口服激素治疗，其中例为单相病程随访2年无复发，3例加激素后签字出院（2例死亡，1例失访），1例孕期诊断本病行血浆置换后单用激素治疗。30例联合免疫抑制剂治疗，其中14例联用2种以上免疫抑制剂，12例联合1种免疫抑制剂治疗；免疫抑制剂包括环磷酰胺（CTX）15例，RTX10例，硫唑嘌呤（AZA）8例，MMF7例，羟氯喹（HCQ）3例，他克莫司（TAC）1例。
15例CTX冲击治疗患者病情均有缓解，12例随访半年以上（表2），其中6例有复发（复发31次，包括31次脊髓炎，2次视神经炎），3例复发后联合RTX治疗后好转。10例RTX治疗患者病情均有缓解，其中4例确诊后即加用RTX治疗，3例随访过程中无复发，1例随访中年复发率为0.4次/年；5例随访过程中因反复复发加用RTX后未再复发；仅1例（病例9）加用RTX后年复发率从1.42（17，12）次/年增加为4.8次/年。部分患者给予血浆置换及IVIG等治疗。
4.随访及预后
随访半年以上18例，9例复发（1-19次不等），其中2例遗留瘫痪，1例单眼失明，2例随访不足半年均缓解。11例出院后未随访（6例好转，1例确诊时单眼失明，1例孕期诊断，治疗后缓解但胎儿死亡，3例确诊后死亡）。3例死亡患者均为成人，病程1.5~9年，死亡原因均为肺部感染。
讨论
NMO主要出现在SLE诊断时或诊断之后，是一种独立的自身免疫性疾病，可以出现在SLE病情活动期或恢复期，其症状岀现与SLE的活动性可能无关。本研究显示仅54.2%的患者NMO诊断时补体有下降，其他脏器损害情况不详。本文中SLE合并NMO主要出现于亚洲女性，男性及儿童少见，累及视神经炎最常见，视神经和脊髓可同时或短时间内相继受累，也可在不同病程中分别受累。
SLE合并NMO患者主要表现为视力损害、肌力下降、感觉异常、瘫痪和排便障碍，发热、头痛少见。本组研究中NMO患者NMO-IgG阳性率高达92.3%，与文献报道一致何。NMO合并SLE的病例报道较少，既往有关狼疮性脊髓炎的病例报道，可能为未诊断的NMO病例问。早期警惕并检测NMO抗体，可提高SLE合并NMO的诊断率。故血清及脑脊液中NMO抗体检测应作为狼疮性脊髓炎的常规监测，尤其伴随某些高危因素存在，如复发性脊髓炎，脑脊液粒细胞增多，或影像学提示纵向性脊髓炎等。
、
85%的NMO是多相病程，超过50%的患者在5年内反复复发，NMO可能最终进展为失明或瘫痪。因此需早诊断早治疗，但SLE合并NMO的治疗目前尚无明确指南。急性期大剂量甲泼尼龙和IVIG冲击、血浆置换等治疗，维持阶段持续的免疫抑制剂治疗预防复发，包括CTX、MMF、AZA及RTX等。本研究中所有患者均使用激素，急性期激素冲击治疗，维持阶段联合免疫抑制剂CTX和生物制剂RTX可有效缓解病情。RTX是抗CD20+的单克隆抗体，对CD20+B淋巴细胞有明显清除作用，RTX可清除外周血中%和脑脊液中90%的CD20+细胞，而CD20+细胞的再生与疾病的活动性相关。
本文报道CTX治疗后的复发率高达50%，而联用RTX治疗明显降低了复发率，证实RTX在预防本病复发方面作用可能优于CTXO早期的NMO脊髓炎是由体液免疫介导的微血管病，是一种可治疗的炎症，随着NMO疾病进展及病情反复，治疗难度明显加大。NMO-lgG阳性的NMO患者可能需要更积极的免疫抑制剂治疗以避免严重脊髓炎或视神经炎反复复发％本文病例9閃在RTX治疗前12年已有17次复发，RTX治疗后半年内2次脊髓炎复发，伴NMO-lgG阳性，MRI病变异常，出现不可逆损伤致瘫痪。患者对RTX无反应，影像学加重，可能与NMO复发的免疫学机制有关：NMO是B细胞相关NMO-lgG介导体液免疫，复发的脊髓炎导致B细胞活化，显示出抗原性细胞的免疫表型特征。B细胞呈现的抗原可能与T细胞受体识别的同源抗原完全不同，捕获抗原在胞内处理导致不同的肽序列出现在B-T细胞免疫突触上，导致表位扩增，这种表位扩增机制使突触抗原表位多样化，可能导致病情的反复。NMO最初阶段体液免疫占主导作用，而复发的NMO可能与细胞和体液免疫反应的多效性机制介导有关。因此，早期检测NMO抗体，及时行脊髓MRI检查，可预测NMO疾病的进程，判断预后冋。本研究中3例死亡患者均为成人，均未规律诊治（自行停药或未诊治）导致延误病情，造成不良结局，依从性差直接影响其预后。
小结
SLE合并NMO多表现为反复多相病程，易遗留瘫痪、失明等并发症，重症者死亡风险极高。早期完善血清、脑脊液NMO-IgG抗体及脊髓MRI检查，及时给予激素、RTX和免疫抑制剂治疗对改善病情、减少本病复发尤为重要。
本文来源：闫欣，张宇，罗冲，等.系统性红斑狼疮合并视神经脊髓炎1例并文献复习[J].重庆医科大学学报，(1):-.
赛氏云学苑，您的互联网学术交流平台！
赛氏
云学苑
长按
