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在耳科，神经科，老年科，心理科，康复科有个“眩晕”的小市场，挠头的各种晕，我们如何拨开“晕”雾查看---良性位置性眩晕（BPPV）？

BPPV，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。美国耳鼻咽喉头颈外科学学会()、美国神经病学学会()和Barany学会()均发表了BPPV相关的诊疗指南。我国中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会()在借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了《良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南()》，规范、完善国内BPPV的诊疗工作。

一、BPPV初相识（cognition）

1.具有典型病史，即头部运动到某一特定位置时出现短暂的眩晕；

2.Ｄｉｘ－Ｈａｌｌｐｉｋｅ检查或滚转试验时患侧出现特征性眼震，眼震潜伏期为１～３０ｓ，同时伴眩晕发作，且具有疲劳性；

3.常规行ＣＴ或头颅ＭＲＩ检查，排除中枢神经系统疾病；

4.听觉功能正常；

5.ＢＰＰＶ诊断符合中华医学会耳鼻咽喉制定的ＢＰＰＶ诊断标准.

二、眩晕的解剖学基础与平衡调节（如下图）

三、流行病学

BPPV目前年发病率为(10.7-)/10万，年患病率约1.7％，终生患病率约3％。BPPV占前庭性眩晕患者的20％-35％，男女比例为1:1.3-1:2.2，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。

四、按病因分类

1.特发性BPPV：病因不明，约占50％-94％。

2.继发性BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后(中耳内耳手术、口腔颌面手术、骨科手术等)以及应用耳毒性药物等。

3.复发性BPPV：大多数患者检测前庭诱发肌源性电位异常率较高,提示椭圆囊功能异常可能与BPPV的复发有关。

4.主观型BPPV：　患者在任何体位均无明显眼震，但患者有明确病史并且复位治疗有效。

五、按受累半规管分型

1.后半规管BPPV：最为常见，约占70％-90％，其中嵴帽结石症约占6.3％。

2.外半规管BPPV(水平半规管BPPV)：约占10％-30％。根据滚转试验(rolltest)时出现的眼震类型可进一步分为向地性眼震型和离地性眼震型，其中向地性眼震型占绝大部分。

3.前半规管BPPV：少见类型，约占1％-2％。

4.多半规管BPPV：为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，约占9.3％-12％。

前庭半规管解剖结构如下图所示：

六，BPPV发病机制目前有公认的两种学说。

一、管结石症(canalithiasis)

年Hall等做了半规管模型，提出眼震的潜伏期和易疲劳性可以更好地用在半规管自由流动的微粒学说解释，Epley称之为“半规管结石”。这个概念说明耳石结晶来源于椭圆囊碎片并移行进入半规管，引起眩晕和眼震，在位置变化时诱导内淋巴液流动。

二、嵴帽结石症(eupulolithiasis)

Schuknec第一个提出BPPV可能是由椭圆囊脱落的耳石环绕后半规管的轨道活动所引起的假说，并于年在半规管上发现嗜碱性染色颗粒而证实假说。这个学说被命名为“嵴帽结石病”，嵴帽结石学说在随后的30年内成为了主流学说，虽然嵴帽结石的概念有一些局限性并且无法解释BPPV眼震的可变性、潜伏期以及易疲劳性。

了解了BPPV的概述、结构，再来说说怎么通过查体来找寻BPPV的蛛丝马迹，是它、不是它？

一、一般查体：测血压（包括卧立位），听杂音（心脏瓣膜，椎基底动脉，颈动脉）。

二、听力初步检查：应用Hz音叉，通过振动产生的声音进行Weber试验和Rinne试验检查。传导性耳聋时，Rinne试验骨导〉气导，Weber试验患侧较响；感音性耳聋时，虽Rinne试验气导〉骨导，但时间均缩短，Weber试验健侧较响。注意鉴别：要结合病史、各系统查体及前庭功能、电测听评价，以寻找外周前庭受损的证据，有时候，电测听的动态监测、评价，有助于对眩晕患者的外周前庭受损定位、定性诊断。

三、眼部检查眼位检查，可以用一个小物体或者小手电筒，确定患者注视这个目标物，应用小手电筒的优势在于可以观察到对光反射，也可以很容易观察眼位。注意鉴别：①斜视、眼偏斜、周期的眼球运动异常及自发眼震；②凝视诱发眼震（凝视固定能力障碍）；③单眼或双眼眼位不正（如眼肌麻痹、进行性核上性眼肌麻痹）。

四、神经科查体：

眩晕患者需要查神经系统的眼震、共济、步基、腱反射、深感觉、病理反射等进行检查。

注意鉴别：1.Romberg试验：1）.睁眼晃，闭眼晃，小脑性共济失调2）.睁眼晃，闭眼迟晃，前庭性共济失调3）.睁眼晃，闭眼即晃，感觉性共济失调。患者如果Romberg试验不能确定，可以进一步行加强Romberg试验，要求患者脚尖对脚后跟站立再闭眼，单侧前庭神经受损、小脑功能障碍的患者可出现偏向损伤侧。

2.踏步试验对前庭-脊髓通路受损的评价，有助于前庭外周病变的诊断，大多数单侧前庭损伤的患者通常会逐渐转向损伤侧45°或侧移1m为异常。注意：该试验评价单侧前庭病变存在一定的假阳性率及假阴性率，判定需要结合病史、位置实验及前庭功能检查（温度试验）等进一步明确。

五、位置试验检查：

位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现。

1.用头试验（headthrusttest，HTT）：操作者快速地以频率2Hz向左或向右水平方向移动患者的头，振幅为10°~20°。注意鉴别：如果出现矫正性扫视，表明周围前庭功能受损，若水平转动之后出现垂直扫视则提示中枢疾病可能。临床中若HIT阴性，不能完全除外外周前庭受损可能，可能与操作者方法不当有关，也可能与外周前庭受损较轻有关，可进一步联合双温试验、踏步试验综合评估患者外周前庭功能是否受损。

2.摇头实验（headshakingnystagmus，HSN）：如果存在潜在的两侧外周前庭张力不平衡或中枢的速度储存机制受损，可观察到摇头后水平眼震或错位眼震。注意鉴别：摇头眼震既可以来自周围前庭疾病，也可以来自中枢疾病。在单侧周围前庭疾病，急性期HSN朝向健侧，大约调后常可逆转朝向损伤侧。双侧前庭病变时，如果两侧为均衡性损害，没有张力不平衡或非对称性存在，则不会出现摇头眼震。中枢性摇头眼震的形式多种多样，包括轻度摇头诱发出强烈的摇头眼震，而这种强烈的眼震通常不伴有双温试验异常，常出现错位型眼震（垂直或者扭转眼震），脑干梗死患者HSN可表现为多种形式，大部分单侧小脑梗死患者HSN水平成分朝向损伤侧，也有朝向健侧。

3.Dix-Hallpike(DH)试验诊断后半规管BPPV。患者坐位，将头偏向一侧45°，保持头位后迅速将患者上半身放倒，平躺于床上，头部悬于床缘下20°~30°，观察并记录有无眩晕及眼震，待症状及体征消失后，嘱患者坐起，同法检查对侧。

注：Dix-Hallpike(DH)试验如下图所示：

（部分内容摘自桑田田:眩晕患者的床旁检查;此图摘自葛颂的眩晕综合征）

4.滚转试验(RollTest)诊断水平半规管BPPV;患者平卧位，然后快速向一侧翻身(包括头部在内转动90°)，停止后描记眼震方向，眼震大小及持续时间，随后回到平卧位，再向对侧翻身(包括头部在内转动90°)，同时描记眼震大小及持续时间，回到平卧位。

5.垂直悬头试验诊断上半规管BPPV患者正坐位，将头摆至正中位，保持头位后迅速将患者上身放倒，平躺于床上，头部悬于床缘下至少30°，观察并记录有无眩晕及眼震。若此时出现扭转向下或垂直向下眼震，可判断为“上半规管”BPPV(诊疗指南中的诊断标准不是如此判定，我们暂时称之为“上半规管”BPPV)。

注意鉴别：具有位置性眩晕的症状、但也可能不是BPPV的一类疾病，包括前半规管管结石症、后半规管嵴帽结石症、多半规管管结石症等，也可能时中枢性位置性眩晕（CPPV），对此类患者需要注意和CPPV相鉴别。

此刻认识结构，结合查体，BPPV是哪一型、哪一侧呢？综上如下图所解：

眩晕新进展：见中华耳科学杂志年第14卷第4期中中枢神经系统对前庭系统的病变具有可塑性，适应性。且机体能调节并适应控制外周前庭不对称的传入信息，从而改变前庭反射的时相和方向。

问题与展望：BPPV的病因及发病机制尚未完全明了，究竟是何种原因引起的耳石脱落，耳石形成有几种可能，“耳石”就是来自于耳石器官吗，目前的分型是否确切，内淋巴液中正常的稳态环境被打破的机制，种种情况的不明确是否可以解释难治性BPPV等，都将继续研究，以使BPPV诊治做到有的放矢。

作者简介：

胡霞，副主任医师。先后毕业于华中科技大学和新疆医科大学。目前工作于疆医院神经内科。

临床主要研究方向：

头晕、头痛；

神经心理、认知功能障碍（记忆门诊，成人韦氏智力测定、老年认知功能的测定、韦氏记忆测定呢、Benton视觉保持测验、艾森克人格个性问卷）；

脑血管病（缺血性脑血管病超早期静脉溶栓治疗）。

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