为什么变位试验时出现的下旋眼震

在复位治疗后变成了上旋眼震？

年ICVD版的BPPV诊断标准在经典BPPV之外，还第一次包括了一些新报告的可能还有些争议的BPPV类型。在这类新出现还有些争议的BPPV中提到了前半规管管石症和后半规管顶石症。

前半规管管石症的重要体征是经变位试验诱发出下向捎带旋转的眼震。但诊断标准提到后半规管BPPV治疗后进行Dix-Hallpoke手法检查时也可观察到一过性下向位置性眼震，可能由于耳石易位进入前半规管或在治疗过程中耳石没能完全离开后半规管，在Dix-Hallpike手法检查时又落回到后半规管来，因此产生抑制性下向眼震。

后半规管顶石症很少报告。ICVD诊断标准提到后半规管顶石症的重要体征是经变位试验诱发出上向并带旋转的眼震。PC顶石症时PN眼震方向与PC管石症的PN眼震一致（Imaietal.）。

以上两种BPPV临床少见，但近年来不断有临床研究报告发表。其中比较引人注意的是，有些病人Dix-Hallpike变位试验诱发出下旋性眼震而诊断为AC-BPPV管石症，但在AC-BPPV管石症复位后变位试验复查时眼震方向变为上旋性眼震，最后按照后半规管复位症状消失。这是一种什么情况呢？究竟是前半规管耳石还是后半规管耳石？对我们在临床认识新类型BPPV方面有什么启示呢？这里简单介绍一些相关信息。

Vannucchietal.()对45例符合AC-BPPV（约占同期BPPV病人3%）诊断中的6例做了详细研究。所有6位病人经必要检查排除了中枢性病变，Dix-Hallpike变位试验受检侧出现下旋位置性眼震，并经头悬位变位试验验证。检查后按照AC-BPPV管石症复位治疗（Epley反向复位以及Vannucchi复位）。一周后复查发现：有些病人变位试验诱发出的位置性眼震方向改变，出现提示对侧PC-BPPV的上旋眼震，对这些病人按PC-BPPV复位（Semont复位）后复查正常。对那些复查仍为AC-BPPV的病人继续按AC-BPPV复位。再次复查时发现位置性眼震方向改变，出现提示对侧PC-BPPV的上旋眼震，对这些病人按PC-BPPV复位后复查正常。最后所有6例均在复查时变为对侧PC-BPPV并按PC-BPPV复位后正常。

Califono等人()也报告了这样的病例，眼震方向发生变化后，经按后半规管管石症复位治疗眼震消失。来自非壶腹侧远端臂PC管石症相比较壶腹侧近端臂PC管石症多表现为：1）眼震强度差，2）持续时间长。

变位试验时一侧前半规管与另一侧后半规管形成共轭半规管，病程过程的变化提示这些最初诊断为一侧前半规管管石症的病人可能实际是对侧后半规管远端（非壶腹端）的管石症。当头后悬时后半规管远端的位置高于壶腹端，如果耳石位于后半规管远端则会从远端向壶腹端移动形成对侧后半规管的抑制性反应，产生下旋性眼震，造成后半规管的所谓“背地性眼震”现象。有人称之为“假性前半规管管石症”（Imai）。不过也有人认为这可能是耳石复位过程中造成了半规管转换，耳石从前半规管易位进入了后半规管的远端臂（Dispenzaetal.）。

产生上述现象可能与垂直半规管的解剖形态空间走向有关。垂直半规管由于其形态和空间走向使位于不同位置的耳石产生不同方向的移动。垂直半规管可以壶腹为界分为短臂（椭圆囊侧）和长臂（半规管侧）。长臂又可分为两部分：1）壶腹端也称壶腹臂，2）非壶腹端（即后管远端）也称非壶腹臂。常见的后半规管管石症大多数位于靠近壶腹端一段的管道，可能跟后半规管的解剖形态有关，在靠近嵴顶处可能有一段与嵴顶平行但比嵴顶较低的管道，直立位时是底部，耳石容易在此停下来。而作Dix-Hallpike时头后悬就把底部变高，耳石产生离壶腹运动。

由于与嵴顶距离较近处于一个平面，嵴顶耳石对嵴顶产生的重力与管石症一致。这个部位的耳石可能与顶石症没有多大区别都产生上旋眼震（ICVD），只有在远端臂耳石时才会产生向壶腹流动，发生抑制性电反应，因此眼震强度差时间长。

如何鉴别PC-BPPV中的管石症和顶石症呢？PC顶石症时位置性眼震的方向与PC管石症一致（Imaietal.），由于在HC-BPPV中发现顶石症的TC比管石症的TC长（Imaietal.），因此考虑使用3D向量分析计算TC的方法来鉴别PC的管石症和顶石症。

研究发现：1)PC管石症TC20S,PC顶石症TC40S。由于耳石粘附在嵴顶上造成SPV衰减率缓慢。2）同时当头转到中性位置（嵴顶垂直于地平面）时，不再影响嵴顶的偏转，眼震停止。因此可以发现这个中性头位。3）由于一侧前与另一侧后半规管的空间位置，处于同一个旋转平面。因此一侧PC和另一侧AC的位置性眼震旋转轴一致。

Imai等人（Imaietal.）通过分析真假前半规管管石症案例各一个报告，讨论了两者之间鉴别问题。具体如下。

真前半规管管石症：

1）L-1stD-H表现为下旋（顺时针-右侧外旋）提示R-ACBPPV管石症。

2）右侧Epley反向复位时眼震方向不变，3D旋转轴向量仍旧位于左前管LA轴上。第二次就诊位置性眼震完全消失。

3）TC短暂（16.7秒）符合外周性以及管石症。

假前半规管管石症：

1）R-1stD-H表现为下旋（逆时针-左侧外旋）提示L-ACBPPV管石症。3D位置性眼震旋轴轴位于左前管。

2）左侧Epley反向复位时眼震方向变化，第二次D-H检查3D旋转轴向量位于右后管RP轴上。

3）反向复位失败，经改为EpleyPC管管石症复位，位置性眼震消失。

4）TC短暂（9.2秒）符合外周性以及管石症。假性前半规管管石症实际可能是后管远端臂结石产生向壶腹流动。反向复位可能造成其停留在后管底部，因此第二次DH检查时表现为右后管石症。

综上所述，在变位试验发现眼震为下旋眼震符合AC管石症时要注意是否是对侧后半规管远端管石症。

识别的方法有几种：1）复查变位试验眼震是否发生改变：从原先的下旋转变为上旋；2）按AC管石症复位后复查眼震是否发生变化；3）眼震SPV的衰减时间常数（TC）低于20秒多为管石症，高于40秒多为顶石症；4）有条件的话，可以进行眼震旋转轴分析，眼震旋转轴位于哪个半规管旋转轴平面。5）眼震强度与持续时间。

什么原因造成耳石可以在后半规管远端臂（非壶腹臂）停留呢？解剖形态上的原因：1）总角比较宽大，接近总角的半规管管道比较狭窄，2）这段管道有一些相对的弯度缺少斜度，这些可能造成耳石容易停留。3）当PC远端臂处于下坡而且有足够垂直度推动耳石向下移动。但这些推测还需要更多的研究和临床实证案例的证实。